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Scuderia
Trenina
38100 Trento
Via Della
Malvasia , 73
Cas. post
711
E-mail:scuderiatrentina@quipo.it
Tel e Fax:
0461/420266
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Scuderia
Trenina
38100 Trento
Via Della
Malvasia , 73
Cas. post
711
E-mail:scuderiatrentina@quipo.it
Tel e Fax:
0461/420266
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E' possibile scaricare il file formato word:
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IL CONCORRENTE COGNOME E NOME __________________________________________ LICENZA Nr. ____________ Residente a _________________________________________________ Prov. _____ CAP _________ Via ______________________________________________ nr. _______Tel. ______/_____________ C.F. _____________________________ PARTITA IVA ______________________________________ (Obbligatorio: vedi N.S. 16 Cap. II - Art. 5 punto 1 - Annuario 2000 - pg. 467) La fattura può essere rilasciata esclusivamente intestata al Concorrente titolare dell’iscrizione (N.S. 2 Annuario 2000 p. 80) |
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SCUDERIA TRENTINA
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Con il Patrocinio della Regione Autonoma Trentino-Alto Adige |
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17a EDIZIONE COPPA ITALIA DELLA MONTAGNA - CAMPIONATO TRIVENETO CAMPIONATO REGIONALE – CHALLENGE SCUDERIE F.I.S.A. 27-28 MAGGIO 2000 |
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CONDUTTORE
COGNOME E NOME ___________________________________________ LICENZA Nr. ______________
Residente a: __________________________________________________ Prov. _______ CAP _________
Via _______________________________________________ nr. ________ Tel. _______/______________
CONDUTTORE DI RISERVA
COGNOME E NOME ___________________________________________ LICENZA Nr. ______________
Residente a: __________________________________________________ Prov. _______ CAP _________
Via _______________________________________________ nr. ________ Tel. _______/______________
Socio dell’A.C. di _____________________________________________ scadenza _________________
SI ISCRIVE ALLA 17a LEVICO-VETRIOLOPANAROTTA CON LA VETTURA
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MARCA |
TIPO |
CILINDRATA |
TELAIO |
GRUPPO |
CLASSE |
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SCUDERIA DI APPARTENENZA ______________________________________________ LICENZA Nr. __________
ALLEGA TASSA DI ISCRIZIONE INCLUSA IVA E PREMIO ASSICURATIVO RCT di:
¸ L. 444.000 (Gruppi A - N - Supercar GT) ¸ Accetto la pubblicità ¸ Non accetto la pubblicità
¸ L. 600.000 (Prototipi) Non accettando la pubblicità la tassa di iscrizione viene raddoppiata.
effettuata con: Assegno Circolare – Assegno Bancario
Vaglia telegrafico
____________________________
Intestato a: SCUDERIA TRENTINA – TRENTO
Le iscrizioni senza la prescritta tassa saranno considerate nulle. Alle verifiche non è previsto servizio cassa.
CHIUSURA ISCRIZIONI: SABATO 20 MAGGIO 2000
Il sottoscritto dichiara di conoscere il Regolamento della competizione e di accettarlo senza riserve per sè, per i suoi conduttori e dipendenti, nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenute.
Con la domanda di iscrizione sottoscritta il Concorrente e/o Conduttore autorizzano la Scuderia Trentina ad utilizzare i dati personali nell’ambito delle attività e/o comunicazioni spettanti alla stessa in base alla legge 675/96 e succ. modif..
Data ____________________________ Firma del concorrente _________________________________
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Modulo da inviare a: SCUDERIA TRENTINA – Cas. Post. 711 – 38100 TRENTO FERR. Tel./Fax. 0461/420266 – E-mail: scuderiatrentina@quipo.it |
Protocollo: |
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Pagamento: |
