Vetture moderne
Scuderia Trenina
38100 Trento
Via Della Malvasia , 73
Cas. post 711
Tel e Fax: 0461/420266
storiche

E' possibile scaricare il file formato word:

Scheda iscrizione storiche

Scheda iscrizione moderne

Scheda iscrizione scaduta omologazione

 
N. di gara

IL CONCORRENTE

COGNOME E NOME __________________________________________ LICENZA Nr. ____________

Residente a _________________________________________________ Prov. _____ CAP _________

Via ______________________________________________ nr. _______Tel. ______/_____________

C.F. _____________________________ PARTITA IVA ______________________________________

(Obbligatorio: vedi N.S. 16 Cap. II - Art. 5 punto 1 - Annuario 2000 - pg. 467)

La fattura può essere rilasciata esclusivamente intestata al Concorrente titolare dell’iscrizione (N.S. 2 Annuario 2000 p. 80)
SCHEDA DI ISCRIZIONE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DA USARE SOLO PER

VETTURE DI SCADUTA OMOLOGAZIONE SALITA V.S.O.S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONDUTTORE

COGNOME E NOME ___________________________________________ LICENZA Nr. ______________

Residente a: __________________________________________________ Prov. _______ CAP _________

Via _______________________________________________ nr. ________ Tel. _______/______________

 

CONDUTTORE DI RISERVA

COGNOME E NOME ___________________________________________ LICENZA Nr. ______________

Residente a: __________________________________________________ Prov. _______ CAP _________

Via _______________________________________________ nr. ________ Tel. _______/______________

 

Socio dell’A.C. di _____________________________________________ scadenza _________________

SI ISCRIVE ALLA 17a LEVICO-VETRIOLOPANAROTTA CON LA VETTURA

MARCA

TIPO

CILINDRATA

TELAIO

GRUPPO

CLASSE

 

 

 

 

 

 

 

 

ALLEGA TASSA DI ISCRIZIONE INCLUSA IVA E QUOTA ASSICURAZIONE RC TRA CONDUTTORI di:

L. 300.000 (200.000 + IVA 40.000 + 60.000) ¸ Accetto la pubblicità ¸ Non accetto la pubblicità

Non accettando la pubblicità la tassa di iscrizione viene raddoppiata.

effettuata con:  Assegno Circolare – Assegno Bancario

 Vaglia telegrafico

 ____________________________

Intestato a: SCUDERIA TRENTINA – TRENTO

Le iscrizioni senza la prescritta tassa saranno considerate nulle. Alle verifiche non è previsto servizio cassa.

CHIUSURA ISCRIZIONI: SABATO 20 MAGGIO 2000

Il sottoscritto dichiara di conoscere il Regolamento della competizione e di accettarlo senza riserve per sè, per i suoi conduttori e dipendenti, nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenute.

Con la domanda di iscrizione sottoscritta il Concorrente e/o Conduttore autorizzano la Scuderia Trentina ad utilizzare i dati personali nell’ambito delle attività e/o comunicazioni spettanti alla stessa in base alla legge 675/96 e succ. modif..

 

Data ____________________________ Firma del concorrente _________________________________

Modulo da inviare a:

SCUDERIA TRENTINA – Cas. Post. 711 – 38100 TRENTO FERR.

Tel./Fax. 0461/420266 – E-mail: scuderiatrentina@quipo.it

Protocollo:

Data:

Pagamento: